Die Präparationsgrenze entscheidet nicht nur über Passung und Ästhetik einer Krone, sondern auch darüber, ob das marginale Parodontium auf Dauer entzündungsfrei bleibt. Dieser Artikel zeigt, wie tief ein subgingivaler Rand liegen darf, welche Abstände zum Knochen die Histologie vorgibt, wie Sie Knochenverlauf und Gingivadicke in die Planung einbeziehen und welche Optionen es gibt, wenn ein Defekt bis zum Knochen reicht.
Supragingival, äquigingival oder subgingival: wo die Präparationsgrenze liegen kann
Aus parodontaler Sicht ist eine supragingivale Präparationsgrenze am einfachsten: Sie ist gut zu reinigen, gut abzuformen oder zu scannen und bei der adhäsiven Befestigung leicht trocken zu halten. In der Praxis lässt sich das oft nicht durchhalten. Karies, alte Füllungsränder, Frakturen, verfärbte Stümpfe oder ästhetische Anforderungen im Frontzahnbereich zwingen dazu, den Rand in den Sulkus zu legen. Maynard und Wilson haben schon 1979 festgestellt, dass die meisten Restaurationen Ränder im Sulkus haben, und gefordert, die physiologischen Dimensionen des Parodontiums bei jeder Präparation zu respektieren.
Dr. Hajtó plant subgingivale Kronenränder deshalb als intrasulkuläre Ränder: Der Rand verschwindet im Sulkus, bleibt aber koronal des Attachments. Dass das funktioniert, bestätigt die Übersicht von Ercoli und Caton für den World Workshop 2017. Restaurationsränder im Sulkus verursachen keine Gingivitis, wenn Patientinnen und Patienten eine gute Plaquekontrolle betreiben und regelmäßig zur Nachsorge kommen. Ränder im Saumepithel und im suprakrestalen Bindegewebe können dagegen mit Entzündung und möglicherweise Rezession verbunden sein.
Langzeitdaten zeigen, wie viel davon abhängt. In der 26-jährigen Beobachtung von Schätzle und Mitarbeitern wurden bei 160 Männern mit guter bis mäßiger Mundhygiene die mesialen Flächen von Prämolaren und Molaren verglichen. Flächen, die nach Studienbeginn eine subgingivale Füllung bekamen, verloren mehr Attachment als Flächen ohne subgingivalen Rand. Der Unterschied war klinisch bereits ein bis drei Jahre nach dem Einsetzen messbar.
| Lage des Randes | Vorteile | Grenzen |
|---|---|---|
| supragingival | gute Hygiene, einfache Abformung, trockenes Feld | ästhetisch nicht immer möglich, Defekte reichen oft tiefer |
| äquigingival | Kompromiss aus Ästhetik und Zugänglichkeit | Rand bei Rezession schnell sichtbar |
| subgingival (intrasulkulär) | verdeckt Rand und Verfärbungen, erfasst tiefe Defekte | Gewebemanagement nötig, Risiko bei zu tiefer Lage |
Der Abstand nach apikal: suprakrestales Attachment statt biologischer Breite
Unterhalb des Sulkus beginnt das Attachment. Gargiulo, Wentz und Orban haben 1961 an Autopsiematerial die klassischen Mittelwerte bestimmt: Sulkus 0,69 mm, epitheliales Attachment 0,97 mm, bindegewebiges Attachment 1,07 mm. Die Summe aus Epithel und Bindegewebe von rund 2 mm wurde später als biologische Breite bezeichnet. Dr. Hajtó merkt sich die Werte gerundet: Sulkus etwa 0,7 mm, Epithelansatz etwa 1 mm und schwankend, bindegewebiger Ansatz etwa 1,1 mm und vergleichsweise konstant.
Seit dem World Workshop 2017 heißt die Struktur offiziell suprakrestales Attachment (supracrestal tissue attachment). Der Konsensusbericht von Jepsen und Mitarbeitern definiert es als Saumepithel plus suprakrestales Bindegewebe. Wer die Patientenperspektive und die Folgen einer Verletzung genauer nachlesen möchte, findet sie im Beitrag zur Zahnfleischentzündung durch Verletzung der biologischen Breite.
Mittelwerte sind keine Planungsgröße
Vacek und Mitarbeiter haben 1994 an 171 Zahnflächen aus zehn Kiefern von Körperspendern histometrisch andere Werte gefunden: Sulkus 1,34 mm, epitheliales Attachment 1,14 mm, bindegewebiges Attachment 0,77 mm. Das Bindegewebe schwankte am wenigsten. Außerdem nahm die Summe aus Epithel und Bindegewebe von anterior nach posterior zu, im Mittel von 1,75 mm an Frontzähnen über 1,96 mm an Prämolaren bis 2,08 mm an Molaren.
| Komponente | Gargiulo et al. 1961 | Vacek et al. 1994 |
|---|---|---|
| Sulkustiefe | 0,69 mm | 1,34 mm |
| Epitheliales Attachment | 0,97 mm | 1,14 mm |
| Bindegewebiges Attachment | 1,07 mm | 0,77 mm |
Die systematische Übersicht von Schmidt und Mitarbeitern (2013) fasst 14 Publikationen zusammen. Die Mittelwerte aus zwei Metaanalysen lagen bei 2,15 bis 2,30 mm, die Einzelwerte reichten aber von 0,2 bis 6,73 mm. Zahntyp, Fläche, vorhandene Restaurationen und Parodontalerkrankungen beeinflussten die Dimension. Die Autoren schließen, dass es keine universelle biologische Breite gibt. Dr. Hajtó betont zwei Folgerungen: Publizierte Zahlen beschreiben Mittelwerte, hinter denen eine große Streuung zwischen einzelnen Patienten steckt, und das suprakrestale Attachment ist eine histologische Größe, die sich klinisch nicht direkt messen lässt. Messbar ist nur der Abstand vom Gingivarand zum Knochen.
Was passiert, wenn die Präparationsgrenze zu tief liegt
Tarnow und Mitarbeiter haben 1986 histologisch untersucht, was nach einer zu tiefen Kronenplatzierung geschieht. Provisorische Kronen wurden 1 bis 8 Wochen vor einer geplanten Extraktion unterhalb des Sulkusbodens eingesetzt. Bereits nach einer Woche hatte sich ein neues suprakrestales Attachment gebildet: Die Gingiva war zurückgewichen, das Saumepithel nach apikal gewandert, und der faziale Knochen war am Kamm resorbiert. Der Körper stellt die Dimension also wieder her, und zwar auf Kosten von Gingiva und Knochen.
Der Konsensusbericht von 2017 formuliert vorsichtiger: Restaurationsränder im suprakrestalen Bindegewebe sind mit Entzündung und/oder Verlust von parodontalem Stützgewebe verbunden. Ob Plaque, Trauma, Materialtoxizität oder eine Kombination die Ursache ist, sei nicht geklärt. Für die Planung macht das keinen Unterschied: Der Rand gehört nicht ins Attachment.
Präparationsgrenze planen: Knochenverlauf und Gingivadicke
Abstand zum Knochen
In Lokalanästhesie lässt sich mit der Parodontalsonde bis zum Knochen sondieren. Dr. Hajtó unterscheidet nach dem fazial gemessenen Abstand vom Gingivarand zum Knochen drei Situationen:
| Situation | Abstand Gingivarand zu Knochen (fazial) |
|---|---|
| hoher Knochenverlauf (high crest) | unter 3 mm |
| normaler Knochenverlauf (normal crest) | 3 mm |
| tiefer Knochenverlauf (low crest) | über 3 mm |
Beim hohen Knochenverlauf ist der Abstand zum Knochen am kleinsten, entsprechend wenig Platz bleibt für Sulkus und Attachment unterhalb eines subgingivalen Randes.
Girlandenförmiger Knochenverlauf
Der Knochen folgt der Schmelz-Zement-Grenze und liegt approximal deutlich weiter koronal als fazial. Wer rundum auf einer Höhe präpariert, liegt fazial vielleicht richtig, approximal aber schon im Attachment. Die Grenze muss der Girlande folgen: approximal flacher in den Sulkus, fazial tiefer, wenn es die Messung erlaubt.
Gingivadicke
Müller und Mitarbeiter fanden bei 40 jungen Erwachsenen mit gesundem Parodontium drei Phänotypen. 75 % gehörten zu zwei Gruppen mit dünner Gingiva und schlanker Zahnform, die übrigen hatten dicke, breite Gingiva und eher quadratische Zähne. Die Merkmale der oberen Front fanden sich auch in anderen Bereichen des Gebisses wieder. Für die Präparation heißt das: Dünnes Gewebe ist eher die Regel, und wer es an einem Zahn feststellt, findet es wahrscheinlich auch an den übrigen.
Ablauf: subgingivale Präparationsgrenze sicher anlegen
Dr. Hajtó geht bei Kronen mit subgingivalem Rand strukturiert vor:
- Parodontium vorbereiten: Mundhygieneinstruktion, professionelle Zahnreinigung einige Tage vor der Präparation, bei Bedarf eine Parodontitistherapie. Eine blutende Gingiva lässt sich weder sicher präparieren noch sauber abformen.
- Chlorhexidin verordnen: an den drei Abenden vor der Präparation jeweils 1 Minute spülen.
- Abstand zum Knochen sondieren und den geplanten Randverlauf festlegen, approximal entlang der Girlande.
- Anästhesie so legen, dass auch die Papillen erfasst sind. Hinweise zur ergänzenden Technik finden Sie im Beitrag zur intraligamentären Anästhesie.
- Zunächst bis knapp unter den Gingivasaum präparieren, dann einen dünnen ersten Faden in den Sulkus legen.
- Die Präparationsgrenze bei liegendem Faden finieren. Der Faden hält das Gewebe auf Abstand; nach Dr. Hajtós Vorgehen sichert das Finieren mit gelegtem Faden das suprakrestale Attachment.
- Für Abformung oder Scan einen zweiten, dickeren Faden darüberlegen und 6 bis 8 Minuten liegen lassen; der erste Faden bleibt liegen. Den vollständigen Ablauf beschreibt der Beitrag zu Retraktionsfaden und Gewebemanagement.
- Provisorium mit exakt anliegendem, glattem Rand herstellen, damit die Gingiva bis zur Eingliederung entzündungsfrei bleibt.
Welche Randform zur Keramik passt, Hohlkehle oder abgerundete Stufe, lesen Sie im Beitrag zur keramikgerechten Kronenpräparation. Bei Teilkronen liegt die Grenze häufig supragingival und schmelzbegrenzt; wie sich das planen lässt, beschreibt der Artikel zur Teilkronenpräparation.
Wenn die Präparationsgrenze im Attachment liegen müsste
Reicht ein Defekt bis an den Knochen, etwa bei tiefer Karies, Wurzelkaries oder einer Fraktur, gibt es drei Wege, den Rand wieder in eine parodontal verträgliche Lage zu bringen:
| Verfahren | Prinzip | Geeignet für | Zu beachten |
|---|---|---|---|
| Kastenbodenelevation (Deep Margin Elevation) | approximalen Rand mit Komposit nach koronal verlegen | tiefe approximale Kästen im Seitenzahnbereich | dichte Matrize und Kofferdam müssen möglich sein |
| Chirurgische Kronenverlängerung | Knochen und Weichgewebe nach apikal versetzen | Seitenzähne, eine Sitzung | Gewebe wächst während der Heilung nach koronal zurück |
| Kieferorthopädische Extrusion | Zahn aus der Alveole herausbewegen | Frontzähne, Ästhetik | kann mehrere Monate dauern, Retention nötig |
Kastenbodenelevation
Für tiefe approximale Ränder unter Teilkronen und Inlays ist die Kastenbodenelevation eine Alternative zur Chirurgie. In der retrospektiven Studie von Muscholl und Mitarbeitern zeigten subgingivale Kompositrestaurationen nach durchschnittlich 2,7 Jahren keine stärkere Entzündung als Kontrollzähne; der klinische Attachmentlevel war an den Testzähnen allerdings signifikant höher. Regelmäßiges Benutzen von Interdentalbürsten ging mit weniger Entzündung einher. Indikation und Vorgehen beschreibt der Beitrag zur Kastenbodenelevation.
Chirurgische Kronenverlängerung
Pontoriero und Carnevale haben 84 Zähne nach chirurgischer Kronenverlängerung zwölf Monate lang nachuntersucht. Direkt nach dem Eingriff war die klinische Krone approximal um 3,7 mm und fazial beziehungsweise oral um 4,1 mm länger. In den folgenden zwölf Monaten wuchs der Gingivarand approximal um 3,2 mm und fazial-oral um 2,9 mm wieder nach koronal. Bei dickem Gewebe war das Nachwachsen stärker. Wer zu früh definitiv präpariert, landet daher leicht wieder subgingival.
Kieferorthopädische Extrusion
Im Frontzahnbereich ist die Extrusion oft die bessere Wahl, weil der Zahn nicht länger aussieht. Die systematische Übersicht von Reichardt und Mitarbeitern zu Frontzähnen mit subgingivaler Fraktur hält die Extrusion für eine praktikable Vorbehandlung. Sie kann Weich- und Hartgewebe in der ästhetischen Zone mitbewegen; Wurzelresorptionen spielten keine relevante Rolle. Manchmal werden Extrusion und Chirurgie kombiniert.
Fazit
Eine subgingivale Präparationsgrenze ist mit gesundem Parodontium vereinbar, solange sie im Sulkus bleibt und das suprakrestale Attachment respektiert. Planen Sie mit dem gemessenen Abstand zum Knochen statt mit Lehrbuchwerten, folgen Sie approximal dem girlandenförmigen Knochenverlauf und finieren Sie mit liegendem Faden. Reicht der Defekt tiefer, helfen Kastenbodenelevation, Kronenverlängerung oder Extrusion. Präparation, Gewebemanagement und Scan werden in der Fortbildung Prothetische Zahnmedizin in Gauting am Patientenfall geübt.
Häufige Fragen
Wie tief darf eine Präparationsgrenze subgingival liegen?
Sie darf im Sulkus liegen, aber nicht im Attachment. Dr. Hajtó plant die Tiefe nach dem fazial sondierten Abstand vom Gingivarand zum Knochen: unter 3 mm spricht er von hohem, bei 3 mm von normalem und über 3 mm von tiefem Knochenverlauf. Je kleiner der Abstand, desto weniger Platz bleibt. Approximal liegt der Knochen höher, deshalb muss der Rand dort flacher bleiben.
Was ist das suprakrestale Attachment?
So heißt seit dem World Workshop 2017 die frühere biologische Breite. Es besteht aus Saumepithel und suprakrestalem Bindegewebe zwischen Sulkusboden und Knochenkamm. Klassisch werden rund 2 mm angegeben, gemessen von Gargiulo und Mitarbeitern 1961. Die individuellen Werte schwanken jedoch stark, in einer systematischen Übersicht zwischen 0,2 und 6,73 mm.
Kann man die biologische Breite klinisch messen?
Nicht direkt. Saumepithel und Bindegewebe sind histologische Größen. Klinisch lässt sich in Anästhesie der Abstand vom Gingivarand bis zum Knochen sondieren. Dieser Wert enthält Sulkus und Attachment zusammen und ist die verlässlichere Planungsgröße als jeder Durchschnittswert aus der Literatur, weil er die Verhältnisse am betroffenen Zahn wiedergibt.
Was passiert, wenn die biologische Breite verletzt wird?
Histologisch bildet sich schnell ein neues Attachment weiter apikal: Die Gingiva weicht zurück, das Epithel wandert nach apikal, und der Knochen am Kamm wird resorbiert. Klinisch können Entzündung, Rezession und Attachmentverlust die Folge sein, oft erst Jahre nach dem Einsetzen. Der Konsensusbericht von 2017 bestätigt den Zusammenhang mit Entzündung und Verlust von Stützgewebe.
Kronenverlängerung oder Extrusion: Was ist besser?
Das hängt von der Region ab. Die chirurgische Kronenverlängerung ist in einer Sitzung erledigt und eignet sich vor allem für Seitenzähne; der Zahn wirkt danach länger, und das Gewebe wächst teilweise zurück. Die kieferorthopädische Extrusion kann mehrere Monate dauern, bewahrt aber im Frontzahnbereich den Gingivaverlauf. Bei tiefen approximalen Kästen ist die Kastenbodenelevation eine weitere Option.
