Abrasionsgebiss sanieren: Diagnostik, Bisshebung und Restauration für Zahnärzte

Ein Abrasionsgebiss zu sanieren gehört zu den anspruchsvollsten Aufgaben der restaurativen Zahnmedizin: Ursache, Ausmaß, Bisslage und Materialwahl müssen zusammenpassen, sonst ist die neue Versorgung nach wenigen Jahren selbst verschlissen. Dieser Leitfaden zeigt Ihnen, wie Sie Zahnhartsubstanzverlust strukturiert befunden, wann eine Restauration überhaupt angezeigt ist, wie viel Bisshebung die Literatur stützt und welche Versorgungswege sich in klinischen Studien bewährt haben.

Begriffe: Abrasion, Attrition, Erosion

Im Praxisalltag steht "Abrasionsgebiss" meist als Sammelbegriff für ein Gebiss mit generalisiertem Zahnhartsubstanzverlust. Genau genommen beschreibt Abrasion den Verlust durch Fremdkörper (Zahnpasta, Nahrung), Attrition den Verlust durch Zahn-zu-Zahn-Kontakt, etwa bei Bruxismus, und Erosion den chemischen Verlust durch Säuren. Wetselaar und Lobbezoo (2016) fassen Attrition und Abrasion als mechanischen, Erosion als chemischen Verschleiß zusammen. In der Praxis sehen Sie fast immer Mischformen, und die Ursache entscheidet mit darüber, wie lange eine Restauration hält.

Wenn Säuren die Hauptrolle spielen, etwa bei Reflux oder Essstörungen, ist das ein eigenes Thema mit eigener Patientenführung. Unser Beitrag zu durch Säuren zerstörten Zähnen bei Bulimie richtet sich an Betroffene; hier geht es um das Vorgehen des Behandlers.

Severe und pathologisch: zwei verschiedene Fragen

Der Europäische Konsens zum Management von schwerem Zahnverschleiß (Loomans et al. 2017) trennt zwei Begriffe, die in der Diskussion oft vermischt werden:

• Schwerer Zahnverschleiß (severe tooth wear): substanzieller Verlust von Zahnhartsubstanz mit Dentinfreilegung und Verlust von mindestens einem Drittel der klinischen Krone.
• Pathologischer Zahnverschleiß (pathological tooth wear): Verschleiß, der für das Alter des Patienten untypisch ist, Beschwerden, funktionelle oder ästhetische Probleme verursacht und bei Fortschreiten zu zunehmend komplexen Komplikationen führt.

Ein 70-jähriger Patient mit stark abradierten, aber beschwerdefreien Zähnen hat schweren, nicht unbedingt pathologischen Verschleiß. Ein 30-Jähriger mit rasch fortschreitender Erosion kann pathologischen Verschleiß haben, obwohl das Ausmaß noch moderat ist. Für die Therapieentscheidung zählt beides.

Befund beim Abrasionsgebiss: strukturiert statt nach Augenmaß

Ein Abrasionsgebiss lässt sich nur dann sinnvoll planen, wenn der Ausgangsbefund reproduzierbar dokumentiert ist. Zwei Indizes haben sich dafür etabliert.

BEWE für das Screening

Die Basic Erosive Wear Examination (BEWE) von Bartlett, Ganss und Lussi (2008) ist für die allgemeine Praxis gedacht. Pro Sextant wird nur die am stärksten betroffene Fläche bewertet:

Die Summe der sechs Sextanten ergibt eine Risikostufe: bis 2 kein Risiko, 3 bis 8 gering, 9 bis 13 mittel, ab 14 hoch. Ab mittlerem Risiko empfehlen die Autoren, die Ursache gezielt abzuklären, präventive Maßnahmen einzuleiten, Restaurationen möglichst zu vermeiden und den Verlauf alle 6 bis 12 Monate mit Modellen, Fotos oder Abformungen zu kontrollieren. Die Autoren betonen selbst, dass die Grenzwerte erfahrungsbasiert sind.

TWES 2.0 für die Planung

Für die restaurative Planung ist die Höhe des Kronenverlusts wichtiger als die Fläche. Das Tooth Wear Evaluation System in der Version 2.0 (Wetselaar et al. 2020) bewertet okklusale und inzisale Flächen auf einer Fünf-Punkte-Skala: Grad 2 bedeutet Dentinfreilegung mit Verlust von höchstens einem Drittel der klinischen Kronenhöhe, Grad 3 einen Verlust zwischen einem und zwei Dritteln, Grad 4 mindestens zwei Drittel. TWES 2.0 ordnet Grad 3 als schweren und Grad 4 als extremen Verschleiß ein; das passt zur Konsensdefinition des schweren Verschleißes.

Was zum Befund noch gehört

• Fotostatus und intraorale Scans oder Situationsmodelle als Ausgangsbasis für spätere Vergleiche
• Anamnese zu Ernährung, Reflux, Medikamenten, Essverhalten und Parafunktionen
• Funktionsscreening, bei Auffälligkeiten eine vollständige Funktionsanalyse
• Bisslage, Angle-Klasse, vertikaler und horizontaler Überbiss, Frontzahnführung
• Hinweise auf sekundäre Eruption und Veränderungen des Weichgewebes, die den Platzgewinn durch Abrasion teilweise ausgleichen

Behandeln oder beobachten?

Der Europäische Konsens und die Radboud-Gruppe (Loomans und Opdam 2018) sind in diesem Punkt eindeutig: Restaurative Maßnahmen sollten so lange wie vertretbar hinausgezögert werden. Wenn der Patient keine Beschwerden hat, ist Aufklärung und Monitoring oft die beste Option, auch bei schwerem Verschleiß. Die Entscheidung hängt nicht allein vom Ausmaß ab, sondern von mehreren Faktoren:

• Ausmaß und Lokalisation des Verlusts (funktionell belastete Flächen?)
• Anzahl der betroffenen Zähne, lokalisiert oder generalisiert
• Geschwindigkeit des Fortschreitens, am besten belegt durch Scanvergleiche
• Beschwerden wie Hypersensibilität, Schmerzen oder Kaufunktionsprobleme
• Alter des Patienten und erwartete Lebensdauer der Versorgung
• Ätiologie und ob sie sich kontrollieren lässt
• ästhetischer Leidensdruck und der Wunsch des Patienten

Wenn Sie sich für die Restauration entscheiden, empfiehlt der Konsens ein konservatives, minimalinvasives und adhäsives Vorgehen, begleitet von Prävention. Wichtig für die Aufklärung: Auch als "definitiv" bezeichnete Restaurationen haben bei Patienten mit Bruxismus oder Erosion möglicherweise eine begrenzte Lebensdauer (Loomans und Opdam 2018).

Bisshebung beim Abrasionsgebiss: wie viel ist sicher?

Bei generalisiertem Verschleiß fehlt fast immer der okklusale Platz für Restaurationen. Die Lösung ist in den meisten Fällen eine Anhebung der vertikalen Dimension, die zugleich Platz für das Material schafft und die Frontzahnästhetik verbessert.

Was die Literatur sagt

Abduo (2012) fand in seiner systematischen Übersicht nur neun auswertbare Studien. Die Schlussfolgerung: Eine dauerhafte Bisshebung ist, wenn indiziert, sicher und vorhersagbar. Negative Symptome traten auf, waren aber selbstlimitierend. Festsitzende Versorgungen führten zu einer besseren Adaptation als herausnehmbare.

In der begleitenden Übersicht empfehlen Abduo und Lyons (2012) grundsätzlich eine möglichst geringe Anhebung; bis maximal 5 mm halten sie für vertretbar, wenn das für Materialstärke und Frontzahnästhetik nötig ist. Die Methoden, einen Verlust an vertikaler Dimension zu messen, bewerten sie als wenig zuverlässig. Die Höhe der Bisshebung sollte sich deshalb am restaurativen Platzbedarf und an der Ästhetik orientieren.

Moreno-Hay und Okeson (2015) kommen zum selben Ergebnis: Das Kausystem passt sich moderaten Änderungen der vertikalen Dimension rasch an, vorübergehende leichte Symptome sind möglich, für dauerhafte CMD-Beschwerden durch eine Bisshebung gibt es keinen Hinweis. Die Evidenz bleibt insgesamt schwach.

Muss die neue Vertikale vorher mit einer Schiene getestet werden?

Diese Frage hat eine randomisierte Studie direkt untersucht. Crins et al. (2023) teilten 42 Patienten mit moderatem bis schwerem Verschleiß in zwei Gruppen: mit oder ohne Testphase durch eine herausnehmbare Aufbissschiene vor der Kompositversorgung in erhöhter Vertikale. Nach einem Jahr fanden sich keine Unterschiede bei der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität und bei den Nachbehandlungen an den Restaurationen. Die Autoren folgern, dass eine Schiene als reiner Funktionstest bei Verschleißpatienten nicht nötig ist.

Anders liegt der Fall bei Patienten mit CMD-Symptomen oder dem Verdacht auf eine verschobene Bisslage. Hier raten Abduo und Lyons, zunächst reversibel mit einer herausnehmbaren Schiene zu arbeiten und erst nach Kontrolle der Symptome irreversibel zu versorgen. Wie die Schienentherapie mit Michigan-Schiene dabei abläuft, lesen Sie im eigenen Beitrag.

Lokaler Platzgewinn: das Dahl-Prinzip

Ist der Verschleiß auf die Front beschränkt, kann Platz auch lokal entstehen. Dahl und Krogstad (1985) beobachteten 20 Patienten nach partieller Bisshebung mit durchschnittlich 1,9 mm über im Mittel 5,5 Jahre. Ein Teil der Höhe ging vor allem in den ersten sechs Monaten verloren, in keinem Fall kehrte die Bisshöhe aber zum Ausgangswert zurück; bei 12 von 19 Patienten blieben die vertikalen Verhältnisse zwischen dem 6. und 67. Monat praktisch stabil.

Ablauf: vom Befund zur definitiven Versorgung

Für eine generalisierte Sanierung in erhöhter Vertikale hat sich ein schrittweises Vorgehen bewährt:

1. Befund und Ursachenklärung: BEWE oder TWES, Fotostatus, Scans, Funktionsbefund, Abklärung der Ätiologie.
2. Vorbehandlung bei Bedarf: Schienentherapie nur bei CMD-Symptomen oder unklarer Bisslage, nicht als Routinetest.
3. Planung der neuen Vertikale: an Frontzahnlänge, Lachlinie, Lippenschluss, Phonetik und am nötigen Materialplatz orientiert. Ein diagnostisches Wax-up und ein Mock-up im Mund zeigen dem Patienten und Ihnen, ob Ästhetik und Sprache funktionieren.
4. Registrierung der Kieferrelation: reproduzierbar in der therapeutischen Position, etwa mit einem Zentrikregistrat über einen Frontzahn-Jig.
5. Übergangsphase: Die neue Vertikale wird mit adhäsiv befestigten Okklusalaufbauten oder direkten Kompositrestaurationen in den Mund übertragen, Kontakte und Führungen werden eingestellt und kontrolliert.
6. Definitive Versorgung segmentweise: zum Beispiel erst die Seitenzähne beidseits, dann die Front, oder kieferweise. Die stabile Vertikale der bereits versorgten Segmente dient jeweils als Referenz für die nächsten.
7. Schutz und Nachsorge: Aufbissschiene bei Bruxismus, Recall mit Scanvergleich, Ätiologiekontrolle.

Sequenzierung der definitiven Versorgung

Für die Reihenfolge gibt es mehrere sinnvolle Wege: quadrantenweise, seitenweise, erst die Seitenzähne und dann die Front (oder umgekehrt) oder ganze Kiefer. Entscheidend ist, dass zu jedem Zeitpunkt genügend stabile Stützzonen in der geplanten Vertikale vorhanden sind, an denen sich die Registrierung orientieren kann.

Materialwahl: was die Studien zeigen

Die systematische Übersicht von Mesko et al. (2016) fand keine starke Evidenz für die Überlegenheit eines Materials. Die jährlichen Misserfolgsraten reichten bei direktem Komposit von 0,4 % (Mikrohybrid) bis 26,3 % (Mikrofüller), bei indirektem Komposit von 0 bis 14,9 % und lagen bei Keramikveneers bei 2,7 %. Neuere Studien geben ein differenzierteres Bild.

Daraus ergeben sich drei praktische Schlüsse. Erstens ist direktes Komposit in erhöhter Vertikale mittelfristig gut belegt und minimalinvasiv, verlangt aber Reparaturbereitschaft. Zweitens zeigen adhäsiv befestigte Keramikonlays aus Lithiumdisilikat in einer kleinen Kohorte sehr gute Langzeitdaten. Wie Sie dafür substanzschonend präparieren, beschreibt der Beitrag zur Teilkronen- und Tabletop-Präparation. Drittens eignen sich gedruckte Komposite derzeit für die Übergangsphase, nicht für die definitive Versorgung.

Typische Fehler bei der Sanierung

• Zu schnell restaurieren: ohne geklärte Ätiologie verschleißt die neue Versorgung im gleichen Muster weiter.
• Bisshöhe nach Formel statt nach Bedarf: die Messmethoden für den Vertikalverlust sind unzuverlässig; Platzbedarf und Ästhetik sind die besseren Kriterien.
• Sekundäre Eruption übersehen: abradierte Zähne wachsen oft nach, der okklusale Platz fehlt dann trotz sichtbarem Substanzverlust.
• Frontzahnführung vergessen: ohne funktionierende Front- und Eckzahnführung werden die neuen Seitenzahnrestaurationen bei Exkursionen überlastet.
• Aufklärung unterschätzt: Patienten müssen wissen, dass Reparaturen und Erneuerungen zum Behandlungskonzept gehören.

Fazit

Ein Abrasionsgebiss sanieren Sie erfolgreich, wenn Sie zuerst strukturiert befunden und die Ursache klären, die Restauration so lange wie vertretbar hinauszögern und dann minimalinvasiv in einer am Platzbedarf orientierten Vertikale versorgen. Bisshebungen bis 5 mm gelten als vertretbar, ein routinemäßiger Schienentest ist bei beschwerdefreien Verschleißpatienten nicht erforderlich. Planung, Registrierung und Umsetzung solcher Fälle üben Sie im Kurs Bisshebung und Bisslageveränderung.

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