Eine Schienentherapie ist bei craniomandibulärer Dysfunktion (CMD) die am häufigsten eingesetzte reversible Behandlung, und ihr Erfolg hängt weniger vom Schienentyp ab als von Indikation, Bissnahme und konsequentem Einschleifen. Dieser Beitrag zeigt, wann eine Schiene sinnvoll ist, was die Studien tatsächlich belegen und wie Sie eine harte Stabilisierungsschiene in der Praxis eingliedern, einschleifen und bis zum stabilen Endpunkt kontrollieren.
Schienentherapie: wann sie indiziert ist
Vor jeder Schiene steht eine Diagnose. Ein strukturierter CMD-Kurzbefund trennt Patienten ohne Behandlungsbedarf von denen, die eine weiterführende klinische Funktionsanalyse brauchen. Für die Einordnung der Befunde haben sich die Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) durchgesetzt: Sie unterscheiden schmerzbezogene Diagnosen wie Myalgie und Arthralgie von intraartikulären Befunden wie Diskusverlagerungen (Schiffman et al. 2014).
Sinnvoll lassen sich zwei Gruppen von Indikationen unterscheiden.
Funktionelle Indikationen
- Myalgie der Kaumuskulatur
- Arthralgie und schmerzhaftes Kiefergelenkknacken
- Bruxismus, vor allem zum Schutz der Zahnhartsubstanz und von Restaurationen
- traumatische Okklusion, etwa nach einer neuen Restauration mit Vorkontakt
- Differenzialdiagnose: Bessern sich Beschwerden unter einer okklusal neutralen Schiene, spricht das für eine Beteiligung des Kausystems
Prothetische Indikationen
- Vorbehandlung vor einer systematischen Einschleiftherapie
- ausgeprägte Abrasionen und Erosionen vor der Rekonstruktion
- vor umfangreichen festsitzenden Restaurationen, wenn die Unterkieferposition verändert werden soll
- Erprobung einer Bisshebung bei verlorener vertikaler Dimension oder zusammengebrochenen Stützzonen
Die Ziele bei schmerzhafter CMD sind bescheiden und klar: weniger Schmerz, ausreichende Mundöffnung, ausreichende Kaufunktion und das Ausschalten auslösender Faktoren. Eine Schiene ist dafür ein Werkzeug, kein Selbstzweck. Ihr großer Vorteil: Sie ist nicht invasiv und vollständig reversibel.
Was die Studien zur Schienentherapie zeigen
Die Studienlage ist differenzierter, als es Praxisbroschüren oft vermitteln.
Für die klassische Stabilisierungsschiene gibt es randomisierte, kontrollierte Studien mit Placeboschiene. Ekberg et al. behandelten 60 Patienten mit überwiegend myogener CMD entweder mit einer Stabilisierungsschiene oder einer nicht okkludierenden Kontrollschiene. Nach 10 Wochen berichteten Patienten der Schienengruppe signifikant häufiger über eine Besserung, täglicher Schmerz und druckdolente Muskeln nahmen stärker ab (Ekberg et al. 2003). Der Effekt hielt nach 6 und 12 Monaten an (Ekberg und Nilner 2004). Bei überwiegend arthrogener CMD fand dieselbe Arbeitsgruppe ebenfalls einen Vorteil der Stabilisierungsschiene, wobei auch die Kontrollschiene wirkte (Ekberg et al. 1998).
Die Metaanalyse von Kuzmanovic Pficer et al. (2017, 33 randomisierte Studien) bestätigt einen kurzfristigen Nutzen bei Schmerz, Muskeldruckschmerz und Mundöffnung, vor allem bei muskulärer CMD. Langfristig gleicht sich der Effekt anderen Therapien an. Interessant für die Praxis: Eine durchgehende Tragezeit auch tagsüber war mit einem besseren Ergebnis verbunden.
Deutlich zurückhaltender ist der systematische Review von Riley et al. (2020, 37 Studien): Fasst man alle CMD-Formen zu einer Gruppe zusammen, war eine Schmerzreduktion durch Schienen nicht nachweisbar, die Evidenz insgesamt von sehr niedriger Qualität. Ob Schienen Zahnverschleiß bei Bruxismus verringern, ließ sich mangels Studien nicht beantworten.
In der Netzwerk-Metaanalyse von Al-Moraissi et al. (2020, 48 Studien) gehörte die Kombination aus harter Stabilisierungsschiene und Beratung des Patienten bei myogener wie arthrogener CMD zu den am höchsten eingestuften Optionen, bei mäßiger bis sehr niedriger Evidenzqualität.
Für die Praxis folgt daraus: Die Schiene ist bei schmerzhafter CMD ein sinnvoller Baustein, aber als Teil eines multimodalen Konzepts und nicht als alleinige Therapie. Dao und Lavigne stellten schon 1998 die Frage, ob Schienen "Krücken" seien, und empfahlen sie als Ergänzung der Schmerzbehandlung, nicht als definitive Therapie. Bei Bruxismus steht der Schutz der Zähne und Restaurationen im Vordergrund.
Schienentypen im Überblick
Auf dem Markt gibt es eine große Zahl von Schienendesigns. Für den Praxisalltag reicht es, die Grundtypen zu kennen.
| Schienentyp | Prinzip | Einsatz |
|---|---|---|
| Harte Stabilisierungsschiene (Michigan-Typ) | Vollständige Zahnbedeckung, plane Okklusionsfläche, Eckzahnführung | Standard bei myogener und arthrogener CMD, Bruxismus, prothetische Vorbehandlung |
| Unterkiefer-Stabilisierungsschiene | gleiches Prinzip, Führung reziprok auf der Schiene | Alternative zur Oberkieferschiene, siehe unten |
| Weiche Schiene | elastisches Material, nicht präzise einschleifbar | allenfalls kurzfristig |
| Anteriore Repositionierungsschiene | Unterkiefer wird nach anterior geführt | gezielte Indikation bei Diskusverlagerung, zeitlich begrenzt |
| Frontzahn-Aufbiss (Jig) | nur anteriorer Kontakt | Deprogrammierung, Bissnahme, kurzfristig |
Die Stabilisierungsschiene nach Ramfjord und Ash wurde an der University of Michigan entwickelt und ist die am besten dokumentierte Okklusionsschiene. Ihre Merkmale: hartes Kunststoffmaterial, Bedeckung aller Zähne, eine plane Okklusionsfläche mit Kontakten der Antagonisten-Höckerspitzen, Eckzahnführung bei Exkursionen und eine möglichst geringe Anhebung der Vertikalen (Ramfjord und Ash 1994). Wer sich für die patientenorientierte Darstellung und die Frage nach der Aufbissschiene im Ober- oder Unterkiefer interessiert, findet sie im Beitrag Aufbissschiene, aber richtig.
Zu Repositionierungsschienen ein Hinweis: Es gibt keine Evidenz dafür, ein Gebiss in einer protrudierten Unterkieferposition umfangreich zu restaurieren. Prothetische Maßnahmen sind bei CMD nicht die Initialtherapie und sollten erst nach Schmerzlinderung durch reversible Maßnahmen und nur bei prothetischer Indikation erfolgen (De Boever et al. 2000). Bei anteriorer Positionierung ändert sich zudem die Okklusionshöhe abhängig von der Bisslage, was eine stabile Zentrik erschwert.
Ober- oder Unterkieferschiene?
Beide Varianten funktionieren, wenn die Kontakte und die Führung stimmen. Vergleichende Studien, die einen klaren Vorteil eines Kiefers zeigen, gibt es kaum; die folgenden Kriterien sind deshalb praktische Überlegungen, keine Studienergebnisse.
| Für die Unterkieferschiene | Für die Oberkieferschiene |
|---|---|
| eine lange, flache Führung lässt sich leicht gestalten | die Frontzahnführung soll steiler werden |
| stört beim Sprechen und tagsüber meist weniger | wenig Platz im Unterkiefer, etwa bei großer Zunge |
| Kontakte im Mund leichter einzuschleifen | Klebe-Retainer im Unterkiefer |
| Wangenbeißen (seitliche Schilde möglich) | |
| deutliche sagittale Frontzahnstufe |
Zusätzlich sollten Sie fragen: Hatte der Patient schon einmal eine Schiene und kam damit zurecht? Sind während der Schienenphase in einem Kiefer Zahnersatz, Aligner, Füllungen oder Provisorien geplant? Ist eine Schienung gelockerter Zähne erwünscht? Gelegentlich ist ein Wechsel des Kiefers sinnvoll, wenn die Compliance leidet.
CMD-Fortbildung
Diagnostik und Therapie craniomandibulärer Dysfunktionen für die Praxis.
Zur CMD-FortbildungBissnahme und Sperrung
Die Schiene kann nur so gut sein wie die Kieferrelation, in der sie hergestellt wird. Für die Bissnahme hat sich ein Frontzahn-Jig oder eine Blattlehre (Leaf Gauge) bewährt, die die Seitenzähne entkoppelt und die Muskulatur deprogrammiert. Das Vorgehen im Detail beschreibt der Beitrag zu Bissregistrat und Zentrikregistrat mit Frontzahn-Jig. Ob für die Modellmontage eine Gesichtsbogenübertragung in den Artikulator nötig ist, hängt vor allem davon ab, wie stark die Vertikale gegenüber der Registrierung verändert wird.
Wie weit wird gesperrt? Zwei Situationen sind zu unterscheiden:
- Bei großem Verlust an vertikaler Dimension: auf die geschätzte spätere prothetische Höhe. Die Schiene dient dann gleichzeitig zur Erprobung der Bisshebung.
- In allen anderen Fällen: so wenig wie möglich, aber so viel, dass die Schiene auch über dem letzten Zahn plan gestaltet werden kann und dort noch eine ausreichende Materialstärke hat. Die Mindeststärke des jeweiligen Schienenmaterials gibt der Hersteller an.
Dabei beeinflussen Rotationsanteil der Öffnung und Höckerneigung im Seitenzahnbereich, wie viel Sperrung im Frontzahnbereich tatsächlich nötig ist.
Eingliederung und Einschleifen Schritt für Schritt
Bevor Sie an der Okklusion arbeiten, muss der Sitz stimmen: Die Schiene liegt stabil und spannungsfrei auf, ohne Druckstellen und ohne zu viel Spiel. Passt der Sitz nicht, unterfüttern Sie zuerst und schleifen erst danach okklusal ein.
- Sitz prüfen: Schiene einsetzen, auf Kippeln, Federn und Druckstellen kontrollieren; gegebenenfalls innen sandstrahlen, mit Haftvermittler konditionieren und mit lichthärtendem Kunststoff unterfüttern, Zähne vorher isolieren.
- Statische Okklusion: Der Patient ist entspannt; Sie lassen ihn ohne Kraft schließen und führen den Unterkiefer höchstens mit leichtem Kontakt am Kinn, ohne ihn zu drücken. Ziel ist je ein Kontakt pro tragendem Höcker des Antagonisten auf planer Fläche, ohne Okklusalrelief und ohne Einbisse.
- Feine Folie verwenden: Eine 12 µm dünne Okklusionsfolie markiert präzise und reißfest (Herstellerangabe Coltène zur HANEL OccluFoil+). Dickere Artikulationspapiere zeichnen eher flächig und erschweren die Beurteilung einzelner Kontakte.
- Dynamische Okklusion: Eckzahnführung glatt, lang genug und eher etwas zu flach als zu steil. Im Seitenzahnbereich dürfen bei Laterotrusion und Protrusion keine Interferenzen entstehen.
- Antagonisten-Eckzahn prüfen: Ist die Eckzahnspitze stark abradiert, kann eine kleine Kompositanlage am Antagonisten eine eindeutige Führung auf der Schiene erst ermöglichen.
- In kleinen Schritten einschleifen: jeweils wenig Material abtragen, dann neu markieren.
- Glätten und polieren, damit sich keine Beläge festsetzen.
- Jede Maßnahme dokumentieren: Was wurde wo beschliffen oder aufgebaut?
Ist zu viel Material abgetragen oder fehlt nach einer Positionsänderung ein Kontakt, wird die Schiene aufgebaut: Bereich sandstrahlen, Haftvermittler auftragen, Antagonisten mit Vaseline isolieren, transparentes, gefülltes Komposit einbringen, den Patienten vorsichtig schließen lassen, anhärten, extraoral aushärten und anschließend wie oben einschleifen.
Kontrollen bis zum stabilen Endpunkt
Die Schiene wird mindestens nachts getragen, nach Möglichkeit auch tagsüber. Das passt zu der Beobachtung, dass eine längere Tragezeit mit besseren Ergebnissen einhergeht (Kuzmanovic Pficer et al. 2017).
Feste, studienbasierte Kontrollintervalle gibt es nicht. Üblich sind anfangs kurze Abstände, die mit zunehmender Stabilität länger werden; nach größeren Korrekturen wird der Abstand wieder verkürzt. Der Patient sollte die Schiene vor dem Termin getragen haben und sie zu jedem Zahnarztbesuch mitbringen, auch zu Behandlungen, die mit der Schiene nichts zu tun haben.
Das Ziel der Einschleifphase ist erreicht, wenn sich die Kontakte auf der Schiene von Kontrolle zu Kontrolle nicht mehr verändern. Bei myogenen Beschwerden gehört die Aufklärung über Parafunktionen und Selbstbeobachtung dazu; die Kombination aus Schiene und Beratung zählt in der Netzwerk-Metaanalyse zu den wirksamsten Optionen (Al-Moraissi et al. 2020). Viele Behandler binden zusätzlich die Physiotherapie ein.
Digitale Schienenherstellung
Schienen lassen sich heute auch digital herstellen: Scan in der gesperrten Position, Konstruktion am Rechner, gefräst oder gedruckt. Am klinischen Ablauf ändert das wenig. Auch eine CAD/CAM-Schiene muss spannungsfrei sitzen, nach denselben Kriterien eingeschliffen und kontrolliert werden. Bei gedruckten Schienen sollten Sie die Herstellerangaben zum Material, zur Nachhärtung und zur Reinigung beachten.
Fazit
Eine erfolgreiche Schienentherapie beginnt mit einer klaren Diagnose, nutzt eine harte, vollständig bedeckende Stabilisierungsschiene mit planer Okklusion und Eckzahnführung und lebt von sorgfältigem Einschleifen in kurzen Intervallen. Die Studien rechtfertigen den Einsatz als Teil eines multimodalen Konzepts, nicht als Allheilmittel. Wie die Schiene abgerechnet wird, beschreibt der Beitrag zur Abrechnung der Aufbissschiene nach GOZ 7010 und BEMA K1. Den gesamten Ablauf von Screening über Schiene bis zur Restauration üben Sie praktisch in der CMD-Fortbildung in Feldkirchen.
Häufige Fragen
Wie lange dauert eine Schienentherapie bei CMD?
Eine feste Dauer lässt sich nicht vorhersagen. Die Einschleifphase endet, wenn sich die Kontakte zwischen den Kontrollen nicht mehr verändern; das dauert in der Regel mehrere Wochen. In der Metaanalyse von Kuzmanovic Pficer et al. zeigte sich der Nutzen vor allem kurzfristig. Danach entscheidet der Verlauf, ob die Schiene als Schutzschiene bleibt oder eine restaurative Phase folgt.
Schiene im Oberkiefer oder im Unterkiefer?
Beide Varianten funktionieren, wenn plane Kontakte und eine saubere Eckzahnführung vorhanden sind. Einen klaren Vorteil eines Kiefers zeigen Studien nicht. Praktisch spricht für die Unterkieferschiene, dass sich eine flache Führung leicht gestalten lässt und sie beim Sprechen meist weniger stört. Die Oberkieferschiene bietet sich bei deutlicher Frontzahnstufe, Klebe-Retainer im Unterkiefer oder wenig Platz im Unterkiefer an.
Ist eine weiche Schiene eine Alternative zur harten Schiene?
Für eine Schienentherapie mit gezielter Okklusion eher nicht. Weiche Schienen lassen sich nicht präzise einschleifen, eine plane Abstützung mit definierter Eckzahnführung ist damit kaum umsetzbar. Die Netzwerk-Metaanalyse von Al-Moraissi et al. zeigt für weiche Schienen nur Evidenz sehr niedriger Qualität. Als Standard gilt die harte, vollständig bedeckende Stabilisierungsschiene.
Hilft eine Schiene gegen Bruxismus?
Eine Schiene verhindert Bruxismus nicht, sie schützt Zähne und Restaurationen vor den Kräften. Ob sie den Zahnverschleiß messbar verringert, ist in Studien bisher nicht ausreichend untersucht; der systematische Review von Riley et al. (2020) fand dazu keine verwertbaren Daten. Bei Bruxismus mit Schmerzen in der Kaumuskulatur ist die Stabilisierungsschiene trotzdem ein sinnvoller Teil der Behandlung.
Wie dick sollte eine Stabilisierungsschiene sein?
So dünn wie möglich, so dick wie nötig. Die Sperrung wird so gewählt, dass die Schiene auch über dem letzten Zahn plan gestaltet werden kann und dort noch die vom Materialhersteller geforderte Mindeststärke hat. Bei großem Verlust an vertikaler Dimension wird stattdessen auf die geplante spätere prothetische Höhe gesperrt, sodass die Schiene die Bisshebung vorab erprobt.
