Gesichtsbogen: wann die Übertragung in den Artikulator in der Praxis nötig ist

Der Gesichtsbogen überträgt die Lage der Oberkieferzahnreihe zur Scharnierachse des Unterkiefers in den Artikulator. Ob sich dieser Schritt lohnt, hängt weniger von der Art der Restauration ab als von einer Frage: Wird die vertikale Kieferrelation im Artikulator verändert? Nach diesem Artikel wissen Sie, was ein Gesichtsbogen genau überträgt, wie groß die okklusalen Fehler ohne ihn tatsächlich sind und in welchen Situationen Sie in der Praxis auf ihn verzichten können.

Was der Gesichtsbogen überträgt

Die S2k-Leitlinie Instrumentelle zahnärztliche Funktionsanalyse und Kieferrelationsbestimmung (AWMF 083-017, Stand Juli 2022) widmet dem Gesichtsbogen ein eigenes Kapitel. Danach dient er dazu, den räumlichen Abstand zwischen den Kauflächen und der zentrischen Scharnierachse des Unterkiefers vom Patienten auf den Artikulator zu übertragen. Man spricht von schädel- und gelenkbezogener Modellorientierung.

Ohne Gesichtsbogen wird das Modell nach Mittelwerten montiert, meist nach dem Bonwill-Dreieck. Das ist ein gleichseitiges Dreieck zwischen unterem Inzisalpunkt und beiden Kondylen mit einer mittleren Seitenlänge von 100 bis 110 mm. Der Gesichtsbogen individualisiert dieses Dreieck.

Für die Übertragung braucht man drei Referenzpunkte:

• Zwei posteriore Punkte auf der Scharnierachse. Sie werden entweder arbiträr nach Mittelwerten bestimmt, etwa über Ohroliven oder palpierte Hautpunkte, oder individuell kinematisch lokalisiert, indem man die Rotationsachse bei leicht geführten Öffnungsbewegungen aufzeichnet.
• Einen anterioren Punkt, je nach System der tastbare Unterrand der Orbita oder ein festgelegter Abstand oberhalb der Schneidekanten der Zähne 12 oder 22, markiert an der Nasen-Wangen-Grenze.

Je nach Artikulatorsystem wird der Bogen an der Frankfurter Horizontalen oder an der Camper'schen Ebene ausgerichtet. Das hat praktische Folgen: Die sagittale Kondylenbahnneigung ergibt je nach gewählter Bezugsebene unterschiedliche Werte. Werte aus einer Bewegungsaufzeichnung sind deshalb nur dann übertragbar, wenn Messsystem und Artikulator dieselbe Bezugsebene verwenden.

Warum die Scharnierachse erst bei Änderung der Vertikalen zählt

Aus der zentrischen Kondylenposition heraus kann der Unterkiefer bei geführter Öffnung bis zu 15 bis 20 mm Schneidekantendistanz weitgehend rein rotierend öffnen (LL 083-017, Kap. 7.1). Stimmt die Achse im Artikulator mit der Achse des Patienten überein, schließt das Modell im Artikulator auf demselben Bogen wie der Patient. Dann können Sie die Vertikale im Artikulator geringfügig verändern, ohne ein neues Registrat zu brauchen. Streng genommen gilt das nur, wenn die zentrische Kondylenposition als Referenzlage gewählt wurde.

Liegt die Achse im Artikulator an der falschen Stelle, beschreibt der Unterkiefer beim Schließen einen anderen Bogen. Das Ergebnis ist vor allem ein horizontaler Fehler im Seitenzahnbereich. Er wächst mit dem Ausmaß der Vertikaländerung und nimmt von posterior nach anterior ab.

Typische Situationen, in denen sich die Vertikale im Artikulator ändert:

• Montage mit einem gesperrten Zentrikregistrat, nach der die Stützstifthöhe auf null zurückgestellt wird
• geplante Bisshebung oder Bisssenkung im Wax-up
• Schienenherstellung, wenn die Schienenhöhe deutlich von der Registrathöhe abweicht

Wie groß sind die Fehler?

Morneburg und Pröschel haben die Fehler an 57 beschwerdefreien Probanden berechnet, deren individuelle und arbiträre Achsenpunkte sie experimentell bestimmt hatten. Bei einer Vertikaländerung von 2 mm und arbiträrer Achse lagen die Fehler am zweiten Molaren bei 87 % der Probanden unter 300 µm, bei 12 % zwischen 300 und 500 µm und nur bei 1 % darüber. Die Autoren folgern, dass bei Vertikaländerungen bis 2 mm eine kinematische Achsenbestimmung keinen Vorteil bringt (Morneburg und Pröschel 2002).

In einer Folgearbeit verglichen sie arbiträre Achse und reine Mittelwertmontage (Morneburg und Pröschel 2011). Bei 2 mm Vertikaländerung traten mit 10 % Wahrscheinlichkeit Fehler auf von:

Bei 4 mm Vertikaländerung steigen die Fehler deutlich. Die Leitlinie fasst diese Daten zusammen: Muss die Vertikale nach der Kieferrelationsbestimmung im Artikulator verändert werden, reduziert ein Gesichtsbogen mit arbiträren Achsenpunkten die statischen okklusalen Fehler gegenüber der Mittelwertmontage klinisch relevant.

Und die dynamische Okklusion?

Hier ist der Effekt kleiner als oft angenommen. Die Leitlinie 083-017 zitiert Modellrechnungen, nach denen Bennett-Winkel, Kondylenbahnneigung, Interkondylarabstand und Frontzahnführung teils mehr Einfluss auf exzentrische Fehler haben als die Gesichtsbogenübertragung selbst. Der Gesichtsbogen allein reduziert die dynamischen Fehler nur geringfügig. Für exzentrische Kontakte gilt deshalb: entweder alle wichtigen dynamischen Parameter individuell bestimmen oder auf den Bogen verzichten und Fehler im Mund korrigieren.

Was die klinischen Studien zeigen

Die klinische Evidenz ist schmaler, als die Diskussion vermuten lässt. Eine systematische Übersicht fand acht randomisierte Studien, die Prothesen oder Schienen mit und ohne Gesichtsbogen verglichen (Farias-Neto et al. 2013). Ergebnis: Der Gesichtsbogen ist für gute klinische Ergebnisse nicht zwingend. Einfachere Verfahren lieferten bei Totalprothesen und Okklusionsschienen akzeptable Ergebnisse. Für festsitzenden und herausnehmbaren Teilersatz lag keine klinische Studie vor.

Ein Beispiel: Shodadai und Mitarbeiter fertigten für 20 Bruxismus-Patienten je zwei Michigan-Schienen, eine mit arbiträrem Ohrbogen, eine ohne. Anzahl der Okklusionskontakte und Einschleifzeit unterschieden sich nicht klinisch relevant (Shodadai et al. 2001). Das passt zur Geometrie: Bei einer Schiene entspricht die Höhe in etwa der Höhe des Zentrikregistrats, die Vertikale wird im Artikulator also kaum verändert. Die Leitlinie weist genau darauf hin.

Auf der anderen Seite steht die Reproduzierbarkeit der Montage. In einer randomisierten, verblindeten Studie am Patientensimulator montierten 38 Studierende Modelle mit arbiträrem Gesichtsbogen und nach Mittelwerten. Die Gesichtsbogenmontage zeigte für alle drei Referenzpunkte eine signifikant geringere Streuung (Ahlers et al. 2019).

Die Leitlinie fasst den Stand in Statement 22 zusammen (starker Konsens): Ein Gesichtsbogen kann vor allem dann die Qualität verbessern, wenn er Teil einer Prozesskette ist, in der alle Schritte mit großem Einfluss auf okklusale Fehler, insbesondere die Kieferrelationsbestimmung, sorgfältig ausgeführt werden. Die alleinige Anwendung eines Gesichtsbogens ist kein ausreichender Qualitätsindikator.

Entscheidungshilfe: wann der Gesichtsbogen nötig ist

Aus Leitlinie und Studien ergibt sich eine einfache Logik. Die folgende Tabelle ordnet typische Praxissituationen ein:

Die Leitlinie zu Okklusionsschienen (AWMF 083-051, Stand Februar 2024) verweist ebenfalls auf diesen Punkt: Ein Gesichtsbogen wird empfohlen, wenn die Vertikaldimension nach der Kieferrelationsbestimmung im Artikulator verändert werden soll.

Ästhetische Ausrichtung

Ein konventioneller Gesichtsbogen richtet sich nach den Scharnierachsenpunkten. Bei Gesichtsasymmetrien kann die Okklusionsebene im Artikulator deshalb schräg zur Tischebene stehen, obwohl die Schneidekanten am Patienten parallel zur Bipupillarlinie verlaufen sollen. Für die ästhetische Planung gibt es Bögen, die sich an der Bipupillarlinie orientieren. Die Leitlinie weist darauf hin, dass die übertragene Achse dann bei ausgeprägten Asymmetrien deutlich von der funktionellen Achse abweichen kann. Für die Frontzahnästhetik brauchen Sie also zusätzlich eine Referenz für Horizontale und Mittellinie, etwa über Fotos.

Ablauf der arbiträren Gesichtsbogenübertragung

Die Leitlinie beschreibt das klassische Vorgehen. In der Praxis sieht es so aus:

1. Bissgabel mit Wachs, thermoplastischer Masse oder Silikon an den Kauflächen der Oberkieferzähne adaptieren. Sie muss eindeutig und kippelfrei sitzen.
2. Bissgabel manuell oder durch vorsichtigen Kieferschluss fixieren.
3. Bogen auf die posterioren Referenzpunkte ausrichten, bei Ohrbögen über die Ohroliven.
4. Anterioren Referenzpunkt einstellen, je nach System Orbitale oder ein markierter Punkt in festem Abstand oberhalb der Schneidekanten.
5. Bogen mit der Bissgabel verbinden und alle Gelenke festziehen, ohne die Position zu verändern.
6. Bogen abnehmen und prüfen, ob die Bissgabel noch eindeutig auf dem Modell sitzt.
7. Oberkiefermodell über Übertragungsstand oder direkt in den Artikulator einsetzen.
8. Unterkiefermodell mit dem Zentrikregistrat oder in maximaler Interkuspidation zuordnen.
9. Montage mit Splitcast-Kontrolle überprüfen, bevor das Labor weiterarbeitet.

Bei unterkieferbezogenen Systemen, etwa nach Gerber, wird zuerst das Unterkiefermodell montiert und die Übertragungsplatte durch Kieferschluss gehalten.

Die Splitcast-Kontrolle ist der einfachste Weg, Montagefehler zu erkennen: Wird ein zweites Registrat in den Artikulator eingesetzt, muss der Splitcast-Sockel spaltfrei schließen. Ein Spalt zeigt, dass Registrat oder Montage nicht reproduzierbar sind.

Typische Fehlerquellen

• Achse genau, Registrat ungenau: Der Gesichtsbogen kompensiert keine fehlerhafte Kieferrelationsbestimmung. Ein verformtes Registrat lässt sich durch keine noch so genaue Achsübertragung ausgleichen. Mehr dazu im Beitrag zum Zentrikregistrat mit Frontzahn-Jig.
• Unnötig dicke Sperrung: Je weiter das Registrat sperrt, desto größer werden Achsfehler beim Schließen. Halten Sie die Sperrung so gering wie möglich. Die Leitlinie nennt eine sehr geringe vertikale Sperrung als Voraussetzung für die Registrierung in zentrischer Kondylenposition (Statement 14).
• Lockere Gelenke am Bogen: Verdrehte Gelenke zwischen Abnahme und Montage machen die gesamte Übertragung wertlos.
• Modellkontakte nicht abgeglichen: Auch bei korrekter Montage zeigen Modelle aus mundoffenen Abformungen oft weniger Kontakte als der Mund. Die Leitlinie empfiehlt, die Modellkontakte vorsichtig an die protokollierte intraorale Situation anzupassen (Empfehlung 16).
• Gesichtsbogen als Alibi: Ein montierter Bogen ersetzt keine Funktionsanalyse. Ob eine Bisslage überhaupt übernommen werden darf, klärt die Funktionsanalyse in der Zahnarztpraxis nach einem auffälligen CMD-Screening.

Zusammenfassung

Der Gesichtsbogen ist kein Ritual für jede Krone, sondern ein Werkzeug für eine bestimmte Situation: Immer wenn sich die Vertikale zwischen Registrierung und fertiger Restauration im Artikulator ändert, reduziert eine arbiträre Achsübertragung die statischen Fehler gegenüber der Mittelwertmontage klinisch relevant. Bei kleinen Restaurationen in stabiler Interkuspidation und bei Schienen mit registratgleicher Höhe ist der Nutzen klinisch nicht belegt. Für Schienen planen Sie den Ablauf am besten gemeinsam mit der Schienentherapie bei CMD. Gesichtsbogen, Registrat und Artikulatormontage üben Sie am Patientenfall in der CMD-Fortbildung in Feldkirchen.

Häufige Fragen