Eine Funktionsanalyse klärt, ob Kaumuskeln, Kiefergelenke und Okklusion so zusammenarbeiten, dass Sie eine bestehende Bisslage für Zahnersatz übernehmen können oder ob zuerst eine Funktionsstörung behandelt werden muss. Nach diesem Artikel wissen Sie, wann eine Funktionsanalyse indiziert ist, wie die klinische Untersuchung Schritt für Schritt abläuft und was instrumentelle Verfahren nach der aktuellen S2k-Leitlinie leisten und was nicht.
Was eine Funktionsanalyse leisten soll
Die zahnärztliche Funktionsdiagnostik hat zum Ziel, den Verdacht auf eine craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) zu prüfen. Die Deutsche Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie (DGFDT) versteht unter CMD Schmerz und/oder Dysfunktion. Schmerz zeigt sich als Kaumuskel-, Kiefergelenk- oder (para)funktionell bedingter Zahnschmerz. Dysfunktion umfasst Bewegungseinschränkung, Hypermobilität oder Koordinationsstörung, intraartikuläre Störungen sowie störende Vorkontakte und Gleithindernisse. Diese Definition steht so in der S2k-Leitlinie Okklusionsschienen (AWMF 083-051).
Daraus ergeben sich drei Aufgaben der Funktionsanalyse:
- Diagnose: Welche Strukturen sind betroffen, Muskel, Gelenk, Okklusion oder mehrere?
- Therapieentscheidung: Kann eine geplante Restauration auf der bestehenden Okklusion aufbauen, oder ist eine Vorbehandlung nötig?
- Dokumentation und Verlauf: Welcher Ausgangsbefund lag vor, und wie verändert er sich unter Therapie?
Man unterscheidet die klinische Funktionsanalyse, also Anamnese und Untersuchung am Patienten, von der instrumentellen Funktionsanalyse mit Bewegungsaufzeichnung, Kondylenpositionsanalyse und Modellanalyse im Artikulator. Die S2k-Leitlinie Instrumentelle zahnärztliche Funktionsanalyse und Kieferrelationsbestimmung (AWMF 083-017, Stand Juli 2022) ist hier eindeutig: Die klinische Funktionsanalyse ist der erste und wichtigste Schritt und soll vor jeder instrumentellen Analyse durchgeführt werden (Empfehlung 2, starker Konsens).
Wann ist eine Funktionsanalyse indiziert?
Nicht jeder Patient braucht eine vollständige Funktionsanalyse. Der Filter davor ist das CMD-Screening mit dem CMD-Kurzbefund. Beim CMD-Kurzbefund nach Ahlers und Jakstat gilt eine CMD ab zwei von sechs positiven Befunden als wahrscheinlich, dann folgt die klinische Funktionsanalyse. Beim DGFDT-Screening löst bereits ein rotes Kriterium, etwa Muskel- oder Gelenkschmerz, die erweiterte Diagnostik aus.
Die folgende Tabelle fasst typische Situationen zusammen:
| Situation | Vorgehen | Grundlage |
|---|---|---|
| Screening unauffällig, Zahnreihen in vier Quadranten abgestützt, keine Änderung der Bisslage geplant | maximale Interkuspidation übernehmen | LL 083-017, Empfehlung 14 |
| Screening positiv vor umfangreichem Zahnersatz | klinische Funktionsanalyse vor der Planung | LL 083-051, Kap. 5 |
| Verdacht auf CMD bestätigt | Okklusion nicht sofort übernehmen, zunächst funktionell vorbehandeln | LL 083-017, Empfehlung 13 |
| Vertikale Relation soll über den engsten Sprechabstand angehoben werden | reversible Vorbehandlung, z. B. mit Okklusionsschiene, zur Austestung | LL 083-017, Empfehlung 10 |
| Kieferorthopädische oder kieferchirurgische Umstellung Erwachsener | instrumentelle Diagnostik und Verlaufskontrolle kann angezeigt sein | LL 083-017, Empfehlung 3 |
| Unklare Kiefer- oder Gesichtsschmerzen | klinische Funktionsanalyse, ggf. Konsil | DGFDT-Screening |
Die klinische Funktionsanalyse Schritt für Schritt
Die klinische Untersuchung folgt einem festen Ablauf. Strukturierte Befundbögen, etwa die der DGFDT oder das DC/TMD-Untersuchungsprotokoll, sorgen dafür, dass nichts vergessen wird und Befunde zwischen Terminen vergleichbar bleiben.
- Anamnese: Schmerzlokalisation, Häufigkeit und Dauer, Modifikation durch Kauen, Sprechen oder Parafunktion, Kopfschmerzen, Gelenkgeräusche, Blockaden, Vorbehandlungen. Die DC/TMD verlangen für jede schmerzbezogene Diagnose, dass sich der Schmerz durch Kieferfunktion, Bewegung oder Parafunktion verändert.
- Inspektion: Gesichtssymmetrie, Zahnverschleiß, Schliffflächen, Schmelzrisse, keilförmige Defekte, Impressionen an Wange und Zunge.
- Unterkieferbewegungen: maximale aktive und passive Öffnung mit Lineal messen, Öffnungsweg (Deviation, Deflexion) beobachten, Laterotrusion und Protrusion messen und jeweils nach Schmerz fragen. In den DC/TMD gilt eine assistierte Öffnung (Schneidekantendistanz plus vertikaler Überbiss) unter 40 mm als eingeschränkt.
- Gelenkgeräusche: beidseitige Palpation beim Öffnen, Schließen und bei Exkursionsbewegungen, Unterscheidung von Knacken und Reiben, Zeitpunkt im Bewegungsablauf notieren.
- Palpation: Kaumuskeln und Kiefergelenke mit definiertem Druck. Für die Myalgie-Diagnostik nennen die DC/TMD 1 kg über 2 Sekunden. Notieren Sie, ob der Patient seinen bekannten Schmerz wiedererkennt.
- Okklusion statisch: Kontakte in maximaler Interkuspidation mit Shimstock- und Okklusionsfolie prüfen, Abstützung in allen Quadranten, Gleiten zwischen zentrischer Kondylenposition und maximaler Interkuspidation.
- Okklusion dynamisch: Front- und Eckzahnführung, Kontakte auf Arbeits- und Mediotrusionsseite, Störkontakte bei Protrusion.
- Ergänzend: manuelle Strukturanalyse der Gelenke und Muskeln, wenn die bisherigen Befunde keine eindeutige Zuordnung erlauben.
- Diagnose und Dokumentation: Befunde einer Struktur zuordnen, Arbeitsdiagnose formulieren, Konsequenz für die Therapie festhalten.
Wie zuverlässig sind klinische Diagnosen?
Die DC/TMD haben die klinischen Kriterien gegen einen Referenzstandard validiert (Schiffman et al. 2014). Für Myalgie ergab sich eine Sensitivität von 0,90 und eine Spezifität von 0,99, für Arthralgie 0,89 und 0,98. Bei den Diskusverlagerungen ist die klinische Diagnostik deutlich schwächer: Für die Diskusverlagerung mit Reposition lag die Sensitivität nur bei 0,34. Gut erkennbar ist dagegen die Diskusverlagerung ohne Reposition mit eingeschränkter Öffnung (0,80 und 0,97).
Für die Praxis heißt das: Schmerzbezogene Diagnosen können Sie klinisch gut stellen. Ist für die Therapieplanung entscheidend, ob und wie ein Diskus verlagert ist, brauchen Sie bildgebende Verfahren, in der Regel eine Magnetresonanztomographie (MRT).
Bedenken Sie auch die Häufigkeit: In einer Metaanalyse lag die Prävalenz von Kiefergelenkerkrankungen bei Erwachsenen bei rund 31 %, die häufigste war die Diskusverlagerung mit Reposition (Valesan et al. 2021). Ein Gelenkgeräusch allein ist deshalb kein Behandlungsgrund.
CMD-Fortbildung
Diagnostik und Therapie craniomandibulärer Dysfunktionen für die Praxis.
Zur CMD-FortbildungInstrumentelle Funktionsanalyse: was sie ergänzt
Die instrumentelle Funktionsanalyse ersetzt die klinische Untersuchung nicht, sondern spezifiziert sie. Die Leitlinie 083-017 nennt drei Ziele der instrumentellen Bewegungsanalyse (Empfehlung 1):
- patientenindividuelle Werte für die Einstellung des Artikulators oder die Programmierung eines Bewegungssimulators
- Präzisierung bewegungsbezogener Funktionsstörungen im Rahmen der Diagnostik
- Dokumentation von Veränderungen im Verlauf einer Funktionstherapie
Zu den Werten für den Artikulator gehören die sagittale Kondylenbahnneigung, der Bennett-Winkel, der Immediate Sideshift und die Winkel des Frontzahnführungstellers (Statement 3). Diagnostisch beurteilbar sind Bewegungskapazität, Koordination sowie okklusale und gelenkbezogene Stabilität (Statement 4).
Ebenso klar formuliert die Leitlinie die Grenzen:
- Die instrumentelle Bewegungsanalyse ist keine Methode der Schmerzerfassung und soll nicht als solche eingesetzt werden (Empfehlung 4).
- Eine Gelenkdiagnostik, die nur auf inzisalen Bewegungsauffälligkeiten beruht, soll wegen hoher Fehldiagnosegefahr nicht angewendet werden (Empfehlung 7).
- Als Screening für intraartikuläre Störungen soll sie wegen hohem Aufwand und geringer Sensitivität nicht genutzt werden (Empfehlung 8).
Kondylenpositionsanalyse
Die Kondylenpositionsanalyse vergleicht bei voll abgestützter Bezahnung die Kondylenposition in maximaler Interkuspidation mit der zentrischen Kondylenposition und prüft die Reproduzierbarkeit beider (Statement 9). Die Leitlinie nennt die Genauigkeiten: Die maximale Interkuspidation lässt sich auf etwa 0,1 mm einstellen, die zentrische Kondylenposition am Patienten bestenfalls auf etwa 0,2 mm, im Artikulator auf etwa 0,3 mm. Da jedes Verfahren diese Fehler enthält, sind Messergebnisse unter etwa 0,5 mm auch bei sehr präzisem Vorgehen kaum interpretierbar.
Wichtig ist Statement 11: Eine umfassende Beurteilung setzt eine klinische Funktionsanalyse voraus. Aus einer Differenzmessung allein lässt sich eine invasive restaurative, kieferorthopädische oder kieferchirurgische Therapie keinesfalls begründen.
Modellanalyse im Artikulator
Für die Analyse der Okklusion außerhalb des Mundes werden Modelle schädelbezogen mit einem Gesichtsbogen und in zentrischer Kondylenposition mit einem Registrat montiert. Erst dann sehen Sie, wo der Erstkontakt liegt, wie groß das Gleiten in die Interkuspidation ist und wie sich eine geplante Veränderung der Vertikalen auswirkt. Wann die Gesichtsbogenübertragung in den Artikulator wirklich nötig ist und wie Sie ein Zentrikregistrat mit Frontzahn-Jig herstellen, lesen Sie in den jeweiligen Beiträgen.
Die Leitlinie weist zudem auf eine oft übersehene Fehlerquelle hin: Werden Modelle aus mundoffenen Abformungen in maximaler Interkuspidation montiert, sind die Kontakte im Artikulator häufig geringer als im Mund. Sie empfiehlt, die Modellkontakte durch geringfügiges Radieren an die intraorale Situation anzupassen und die klinische Kontaktsituation dafür zu protokollieren (Empfehlung 16).
Von der Funktionsanalyse zur Therapieentscheidung
Bestätigt die Funktionsanalyse eine therapiebedürftige CMD, ist vor definitivem Zahnersatz eine funktionelle Vorbehandlung angezeigt. Die Leitlinie 083-051 empfiehlt bei Patienten mit prothetischem Behandlungsbedarf und therapiebedürftiger CMD eine präprothetische Behandlung mit Okklusionsschienen, gegebenenfalls kombiniert mit weiteren Maßnahmen (Empfehlung 27). Definitive okklusale Maßnahmen kommen erst in Frage, wenn die Beschwerden klinisch relevant gelindert und die Unterkieferlage stabil sind, beides über mindestens sechs Monate. Scheitert die Vorbehandlung, soll auf definitiven Zahnersatz verzichtet werden (Empfehlung 29).
Wie Sie die Schiene planen, herstellen und einschleifen, beschreibt der Beitrag zur Schienentherapie bei CMD.
Bei Patienten ohne therapiebedürftige CMD, bei denen aus prothetischen Gründen die Kieferrelation verändert werden muss, erlaubt die Leitlinie 083-051 eine zügige Umsetzung nach einer mindestens sechswöchigen Austestung (Empfehlung 26).
Beachten Sie auch: Okklusionsschienen verändern während des Tragens immer die Vertikaldimension. Verschwinden CMD-Symptome unter einer Schiene, ist das allein keine Indikation für eine umfangreiche okklusale Rehabilitation (LL 083-051, Kap. 5).
Häufige Fehler bei der Funktionsanalyse
- Instrumente vor Klinik: Eine Axiographie oder Kondylenpositionsanalyse ohne vorangehende klinische Untersuchung liefert Zahlen ohne Bezug.
- Geräusche überbewerten: Isolierte, schmerzfreie Gelenkgeräusche sind häufig und meist nicht behandlungsbedürftig.
- Okklusion vergessen: Bei schmerzfreien Patienten wird oft nur nach Beschwerden gefragt. Für die Restauration entscheidend sind aber Abstützung, Gleithindernisse und Führungen.
- Unkalibrierte Palpation: Ohne definierten Druck sind Befunde verschiedener Untersucher nicht vergleichbar.
- Lückenhafte Dokumentation: Negative Befunde gehören genauso in die Akte wie positive. Nur so lässt sich der Ausgangszustand später belegen.
- Messwerte als Therapiebegründung: Eine instrumentell gemessene Differenz zwischen Zentrik und Interkuspidation begründet allein keine invasive Therapie (LL 083-017, Statement 11).
Zusammenfassung
Die Funktionsanalyse beginnt mit dem Screening und setzt sich bei positivem Befund mit der klinischen Untersuchung von Anamnese, Bewegungen, Geräuschen, Palpation und Okklusion fort. Instrumentelle Verfahren liefern Werte für den Artikulator und präzisieren Bewegungsstörungen, ersetzen aber weder die klinische Diagnose noch begründen sie für sich allein eine Therapie. Wie die Leistungen dokumentiert und berechnet werden, erklärt der Beitrag Funktionsanalyse abrechnen nach GOZ 8000 ff.. Den Ablauf von Screening über Funktionsanalyse bis zur Schiene trainieren Sie praktisch in der CMD-Fortbildung in Feldkirchen.
Häufige Fragen
Was gehört zu einer klinischen Funktionsanalyse?
Zur klinischen Funktionsanalyse gehören eine gezielte Schmerz- und Funktionsanamnese, die Messung der Unterkieferbewegungen, die Prüfung auf Gelenkgeräusche, die Palpation von Kaumuskeln und Kiefergelenken sowie die Analyse der statischen und dynamischen Okklusion. Am Ende stehen eine Arbeitsdiagnose und die Entscheidung, ob eine Vorbehandlung, eine weiterführende Diagnostik oder direkt die geplante Restauration folgt.
Wann ist eine instrumentelle Funktionsanalyse sinnvoll?
Die instrumentelle Funktionsanalyse ist sinnvoll, wenn Sie individuelle Werte für die Artikulatorprogrammierung brauchen, etwa bei umfangreichen Restaurationen, oder wenn klinisch auffällige Bewegungsstörungen genauer beschrieben und im Therapieverlauf dokumentiert werden sollen. Sie baut laut S2k-Leitlinie 083-017 immer auf der klinischen Funktionsanalyse auf und ist weder für die Schmerzerfassung noch als Screening geeignet.
Ist vor jedem Zahnersatz eine Funktionsanalyse nötig?
Nicht vor jedem, aber vor jeder umfangreichen Versorgung ist ein CMD-Screening angezeigt. Ist es unauffällig und sind die Zahnreihen in allen Quadranten abgestützt, kann die bestehende Interkuspidation übernommen werden. Ist es auffällig oder soll die Bisslage verändert werden, folgt die klinische Funktionsanalyse, bei bestätigter CMD auch eine Vorbehandlung.
Was ist der Unterschied zwischen Funktionsanalyse und Axiographie?
Die Axiographie ist ein Verfahren der instrumentellen Funktionsanalyse und zeichnet die Bewegungsbahnen der Kondylen auf. Die Funktionsanalyse ist der Oberbegriff für die gesamte Diagnostik. Ihr Kern ist die klinische Untersuchung, die Axiographie ergänzt sie bei bestimmten Fragestellungen, zum Beispiel für die individuelle Einstellung des Artikulators oder die Verlaufsdokumentation.
