Bei der Kastenbodenelevation, international Deep Margin Elevation (DME) genannt, heben Sie einen tief subgingivalen approximalen Kastenboden mit adhäsiv befestigtem Komposit so weit an, dass Teilkrone, Onlay oder Inlay anschließend unter Kofferdam abgeformt und adhäsiv befestigt werden können. Nach diesem Artikel kennen Sie die Voraussetzungen, unter denen die Technik eine chirurgische Kronenverlängerung ersetzen kann, das Vorgehen Schritt für Schritt, die richtige Schichttechnik und die Studienlage zu Randqualität, Gingiva und Überleben.
Was Deep Margin Elevation bedeutet
Das Prinzip geht auf Dietschi und Spreafico zurück, die 1998 ein Konzept zur adhäsiven Befestigung zahnfarbener Seitenzahnrestaurationen beschrieben haben. Statt die indirekte Restauration bis an einen tief liegenden Rand zu führen, wird der Kastenboden zuvor mit Komposit nach koronal verlegt. Den Begriff Deep Margin Elevation haben Magne und Spreafico 2012 bekannt gemacht. In der Literatur finden Sie dieselbe Technik auch als Cervical Margin Relocation, Coronal Margin Relocation oder Proximal Box Elevation (Juloski et al. 2018).
Die Kastenbodenelevation ist keine eigene Restauration, sondern ein Zwischenschritt. Der neue Rand liegt danach auf Komposit statt auf Dentin oder Wurzelzement. Die Präparation der Teilkrone selbst folgt weiter den Regeln, die im Artikel zur Teilkronen-Präparation und zum Tabletop-Design beschrieben sind.
Für Dr. Hajtó steht die Technik auf einer klaren Grundlage: Auch Präparationsgrenzen, die lokal im Dentin enden, erlauben heute einen dauerhaften adhäsiven Verbund. Krämer und Frankenberger (2005) haben 96 Keramikinlays und -onlays mit approximalen Rändern unterhalb der Schmelz-Zement-Grenze über acht Jahre nachuntersucht; das Fehlen von Schmelzrändern beeinflusste die Qualität der Restaurationen nicht signifikant.
Voraussetzungen: wann die Kastenbodenelevation indiziert ist
Die Kastenbodenelevation ist eine Option für Prämolaren und Molaren mit tiefen approximalen Defekten oder alten Füllungen, deren Kastenboden unterhalb der Schmelz-Zement-Grenze liegt und die eine adhäsiv befestigte indirekte Restauration erhalten sollen. Ob sie infrage kommt, entscheidet nicht die Tiefe in Millimetern, sondern die Kontrolle über das Arbeitsfeld.
Dr. Hajtó formuliert die Grundregel so: Ein tiefer subgingivaler Kastenboden wird direkt mit Komposit angehoben, wenn sich Kofferdam legen und eine Matrize dicht adaptieren lässt (in Anlehnung an Magne 2006). Samartzi und Kollegen (2022) fassen die Bedingungen in drei Kriterien zusammen, die alle erfüllt sein müssen:
- Das Arbeitsfeld lässt sich vollständig trockenlegen.
- Die Matrize dichtet den zervikalen Rand perfekt ab.
- Die Matrize dringt nicht in den bindegewebigen Anteil der biologischen Breite ein.
Für die Stabilität der Matrize braucht es außerdem ausreichend Zahnsubstanz an den bukkalen und oralen Wänden. Vor der Behandlung gehören Sondierungstiefe, Bone Sounding und ein Einzelbild zur Planung (Samartzi et al. 2022). Wie Sie die biologische Breite bei subgingivalen Rändern grundsätzlich einordnen, behandelt der Artikel zu Präparationsgrenze und biologischer Breite; die Folgen einer Verletzung beschreibt die Seite zur Zahnfleischentzündung durch Verletzung der biologischen Breite.
| Befund | Kastenbodenelevation | Alternative prüfen |
|---|---|---|
| Rand unterhalb der Schmelz-Zement-Grenze, Kofferdam und Matrize dichten ab | geeignet | nicht nötig |
| Matrize rutscht unter den Rand oder klemmt Gingiva ein | nicht zuverlässig | chirurgische Kronenverlängerung, kieferorthopädische Extrusion |
| Rand reicht bis an den Knochen | nicht allein | Kronenverlängerung kombiniert mit Kastenbodenelevation |
| Bukkale und orale Wand fehlen, Matrize ohne Halt | nicht zuverlässig | anderes Vorgehen planen |
| Abstand Kompositrand zum Knochen unter 2 mm | erhöhtes Blutungsrisiko | Kronenverlängerung erwägen |
Die beiden letzten Zeilen stützen sich auf zwei Befunde: Samartzi und Kollegen nennen einen Mindestabstand von 2 mm zwischen Komposit und Knochen und zitieren für Defekte bis auf Knochenniveau die Kombination aus chirurgischer Kronenverlängerung und Kastenbodenelevation. Ferrari und Kollegen (2018) fanden mehr Blutung auf Sondieren, wenn der Rand höchstens 2 mm vom Limbus alveolaris entfernt lag.
Deep Margin Elevation Schritt für Schritt
Der folgende Ablauf orientiert sich an der Übersicht von Samartzi und Kollegen (2022) und an Dr. Hajtós Vorgehen zur Schichtung.
- Kofferdam legen. Karies und alte Füllung entfernen, bis der Rand sichtbar und trocken ist.
- Matrize anlegen. Eine zirkuläre Stahlmatrize wird so platziert, dass sie unterhalb des Randes abdichtet. Gekrümmte Matrizen ergeben ein besseres Emergenzprofil als gerade Bänder. Die Matrize muss höher sein als die geplante Elevation; oft hilft es, sie mit der Schere um 2 bis 3 mm zu kürzen, damit sie in den Sulkus gleitet. Dr. Hajtó verwendet dafür spezielle Margin-Elevation-Matrizenbänder (Garrison Slick Bands Margin Elevation). Bei sehr tiefen, umschriebenen Defekten kann eine Teilmatrize senkrecht durch eine gelockerte zirkuläre Matrize (etwa Tofflemire) eingeschoben werden, bevor diese festgezogen wird.
- Verkeilen. Ein Keil stützt die Matrize, ohne ihr Profil zu verformen. Verformt der Keil das Band, kann stattdessen PTFE-Band eingelegt werden.
- Abdichtung prüfen. Zwischen Kavitätenrand und Matrize darf weder Kofferdam noch Gingiva liegen. Lässt sich die Matrize nicht stabil und dicht platzieren, ist die Kastenbodenelevation an diesem Zahn nicht das richtige Verfahren.
- Konditionieren und versiegeln. Den Rand auffrischen, das Adhäsiv auf das freiliegende Dentin auftragen und nach Herstellerangabe lichthärten. Die sofortige Dentinversiegelung (Immediate Dentin Sealing) gehört nach Samartzi und Kollegen fest zur Kastenbodenelevation.
- Kastenboden schichten. Komposit in mehreren dünnen Schichten einbringen; Dr. Hajtó arbeitet mit drei aufeinanderfolgenden Schichten von etwa 1 mm. Nur so viel Material wie nötig verwenden.
- Ausarbeiten. Matrize entfernen, Übergang finieren und polieren, Überschüsse mit Sichelscaler oder Skalpell Nr. 12 entfernen.
- Bissflügelaufnahme. Ein postoperatives Bissflügelbild ist nach Samartzi und Kollegen unverzichtbar, um Spalten und Überhänge vor der Präparation und Abformung auszuschließen.
Vor der adhäsiven Befestigung der definitiven Restauration werden Kompositoberfläche und versiegelte Dentinfläche gereinigt und abgestrahlt (Samartzi et al. 2022). Das weitere Vorgehen bei der Befestigung entspricht dem bei jeder adhäsiven Keramikrestauration.
Schichttechnik und Material: was die Laborstudien zeigen
Die Schichttechnik ist kein Detail. Frankenberger, Hehn, Hajtó und Kollegen (2013) haben in 48 extrahierten Weisheitszähnen MOD-Kavitäten präpariert, deren einer Kasten unterhalb der Schmelz-Zement-Grenze im Dentin endete. Der Kastenboden wurde um 3 mm angehoben, entweder mit drei selbstadhäsiven Befestigungskompositen (RelyX Unicem, G-Cem, Maxcem Elite) oder mit einem Füllungskomposit (Clearfil Majesty Posterior mit AdheSE) in einer oder in drei Schichten. Darauf wurden CAD/CAM-Inlays aus IPS Empress CAD mit Syntac und Variolink II befestigt und thermomechanisch belastet (100.000 Zyklen mit 50 N, 2.500 Temperaturwechsel zwischen 5 und 55 °C).
Die direkte Befestigung der Keramik am Dentin ergab die meisten spaltfreien Ränder. Unter den Elevationen schnitt das in drei Schichten eingebrachte Füllungskomposit am besten ab; eine einzelne 3-mm-Schicht schnitt schlechter ab, und die selbstadhäsiven Zemente zeigten nach der Belastung signifikant mehr Randspalten im Dentin. Die Autoren folgerten, dass die Kastenbodenelevation mit sorgfältiger Schichttechnik und adhäsiv befestigtem Komposit eine Alternative zur direkten Befestigung am Dentin sein kann, selbstadhäsive Zemente für diese Indikation aber nicht geeignet sind.
Zwei weitere Laborstudien bestätigen das Bild:
- Roggendorf et al. (2012) fanden bei Kompositinlays in 40 Weisheitszähnen keinen signifikanten Unterschied der Randqualität zwischen direkter Befestigung am Dentin und einem in drei Schichten angehobenen Kastenboden. Selbstadhäsive Zemente zeigten auch hier signifikant mehr Spalten.
- Müller et al. (2017) sahen bei Lava-Ultimate-Inlays nach 1,2 Millionen Belastungszyklen keinen Unterschied zwischen der Befestigung am Dentin und am angehobenen Kastenboden, betonten aber, dass klinische Studien zur Bestätigung nötig sind.
Dass die Eigenschaften der Basis die Adaptation des Inlays beeinflussen, hatten Dietschi und Kollegen bereits 2003 gezeigt. Für die Praxis heißt das: Kastenboden in mehreren dünnen Schichten aus adhäsiv befestigtem Füllungskomposit aufbauen, keine selbstadhäsiven Zemente als Elevationsmaterial verwenden und die Elevation so klein wie möglich halten. Ob fließfähiges oder stopfbares Komposit, ist in der Literatur nicht abschließend geklärt; Samartzi und Kollegen nennen beide Varianten und ihre Kombination.
Reaktion der Gingiva: klinische Daten
Die naheliegende Sorge ist, dass ein subgingival verbleibender Kompositrand dem Parodont schadet. Die klinischen Daten sind begrenzt, aber bei sauber adaptierten Rändern beruhigend:
- Bertoldi et al. (2020): Bei 29 Patienten war die histologische Entzündung der Gingiva neben subgingivalem Komposit nach drei Monaten vergleichbar mit der neben natürlichen Wurzeloberflächen. Plaque- und Blutungswerte sowie die Sondierungstiefe nahmen ab.
- Muscholl et al. (2022): Bei 63 Patienten mit Restaurationen, die im Mittel 2,7 Jahre alt waren, unterschieden sich Blutung auf Sondieren, Gingivablutung und Plaque nicht von gesunden Kontrollzähnen. Der klinische Attachmentlevel war an den Testzähnen signifikant höher. Wer nicht täglich Interdentalbürsten verwendete, hatte an den Testzähnen mehr Gingivablutung.
- Ferrari et al. (2018): In einer kontrollierten Studie mit 35 Seitenzähnen und Lithiumdisilikatkronen bluteten Stellen mit Kastenbodenelevation nach zwölf Monaten häufiger als Stufenpräparationen (53,0 % gegenüber 31,5 % der Messstellen), besonders bei Rändern in höchstens 2 mm Abstand zum Knochen. Die Autoren bezeichnen die Technik als techniksensitiv.
Frese, Wolff und Staehle (2014) haben das Dogma der biologischen Breite kritisch diskutiert und eine zweistufige Technik für tief zerstörte Zähne beschrieben, immer unter der Voraussetzung einer sicheren Trockenlegung. Für Ihre Patientenführung folgt daraus: Interdentalraumpflege und Recall sind Teil der Behandlung, nicht ein Zusatz.
Überleben und Evidenzlage
Die größte klinische Datenbasis stammt von Bresser und Kollegen (2019). Sie werteten 197 indirekte Teilrestaurationen mit Kastenbodenelevation bei 120 Patienten aus, die zwischen 2007 und 2016 eingegliedert worden waren. Bei acht absoluten Misserfolgen lag die kumulative Überlebensrate bis zu zwölf Jahre bei 95,9 %, die mittlere Beobachtungszeit bei 57,7 Monaten. Indirekte Kompositrestaurationen zeigten mehr Verschleiß als keramische, und eine Wurzelkanalbehandlung ging mit mehr Frakturen von Restauration und Zahn einher.
Die Übersichtsarbeiten ordnen diese Zahlen ein:
- Juloski und Kollegen (2018) fanden keine starke Evidenz für oder gegen die Technik und forderten randomisierte Studien.
- Samartzi und Kollegen (2022) halten fest, dass die Literatur überwiegend aus Laborstudien besteht und die Technik Haftfestigkeit, Ermüdungsverhalten, Frakturfestigkeit und Reparierbarkeit nicht beeinträchtigt.
- Eggmann und Kollegen (2023) werteten 38 Studien aus und sehen die Kastenbodenelevation als tragfähigen Ansatz für lokalisierte subgingivale Defekte und mögliche Alternative zur chirurgischen Kronenverlängerung, mit dem Hinweis, dass Blutung auf Sondieren an diesen Stellen häufiger auftreten kann.
- Srirama und Kollegen (2024) fanden in zehn Studien mit 6 Monaten bis 12 Jahren Beobachtung keine schädliche Wirkung auf Pulpa und Parodont, bewerten das Evidenzniveau aber als niedrig.
Die Kastenbodenelevation ist damit ein gut begründetes Verfahren mit klaren Grenzen, kein Freibrief für jeden tiefen Rand. Bei wurzelkanalbehandelten Zähnen kommt die Frage des Aufbaus hinzu; wann dort ein Stift sinnvoll ist, behandelt der Artikel zu Stiftaufbau und E-Modul. Welche Keramik auf der angehobenen Basis infrage kommt, vergleicht der Beitrag Lithiumdisilikat oder Zirkonoxid.
Zusammenfassung
Die Kastenbodenelevation verlegt einen tiefen approximalen Rand mit adhäsiv befestigtem Komposit nach koronal, damit die indirekte Restauration unter kontrollierten Bedingungen abgeformt und befestigt werden kann. Sie setzt drei Dinge voraus: vollständige Trockenlegung, eine dicht abschließende Matrize und keine Verletzung des bindegewebigen Attachments. Drei dünne Schichten Füllungskomposit ergaben im Labor die beste Randqualität, selbstadhäsive Zemente sind ungeeignet, und ein Bissflügelbild kontrolliert das Ergebnis. Klinisch sind die Ergebnisse günstig, die Evidenz bleibt aber begrenzt. Das praktische Vorgehen von der Präparation bis zur Befestigung üben Sie im Prothetik-Kurs in Gauting.
Häufige Fragen
Ersetzt die Deep Margin Elevation eine chirurgische Kronenverlängerung?
Oft ja, wenn sich der Rand unter Kofferdam isolieren lässt und die Matrize abdichtet, ohne in das bindegewebige Attachment einzudringen. Dann vermeiden Sie Chirurgie, Attachmentverlust und freiliegende Wurzeloberflächen. Reicht der Defekt bis an den Knochen oder lässt sich die Matrize nicht stabil platzieren, sind Kronenverlängerung oder kieferorthopädische Extrusion, allein oder kombiniert mit einer Kastenbodenelevation, der vorhersagbarere Weg.
Welches Komposit eignet sich für die Kastenbodenelevation?
Ein adhäsiv befestigtes Füllungskomposit, eingebracht in mehreren dünnen Schichten. In der Laborstudie mit Keramikinlays schnitten drei Schichten besser ab als eine einzelne 3-mm-Schicht, und selbstadhäsive Befestigungszemente zeigten signifikant mehr Randspalten. Fließfähige und stopfbare Komposite werden beide verwendet; eine eindeutige Empfehlung für eines davon gibt die Literatur nicht.
Wie hoch wird der Kastenboden angehoben?
Nur so weit, dass Kofferdam, Abformung oder Intraoralscan und adhäsive Befestigung sicher möglich sind. Die Laborstudien haben den Kastenboden um 3 mm angehoben, klinisch gilt jedoch: so wenig Komposit wie nötig. Vor der weiteren Präparation zeigt ein Bissflügelbild, ob der Übergang spalt- und überhangfrei ist.
Verursacht ein subgingivaler Kompositrand eine Gingivitis?
Nicht zwangsläufig. Histologische und klinische Studien fanden neben gut adaptiertem, poliertem Komposit eine Entzündung auf dem Niveau natürlicher Wurzeloberflächen oder gesunder Kontrollzähne. Eine kontrollierte Studie zeigte jedoch mehr Blutung auf Sondieren, wenn der Rand höchstens 2 mm vom Knochen entfernt lag. Tägliche Interdentalraumpflege war mit weniger Gingivablutung verbunden.
Wie lange halten Restaurationen mit Deep Margin Elevation?
Die größte Auswertung mit 197 indirekten Teilrestaurationen ergab eine kumulative Überlebensrate von 95,9 % bis zu zwölf Jahre bei einer mittleren Beobachtungszeit von 57,7 Monaten. Keramische Restaurationen zeigten weniger Verschleiß als indirekte Kompositrestaurationen. Übersichtsarbeiten bewerten die Evidenz insgesamt als begrenzt, weil randomisierte Langzeitstudien noch fehlen.
